臣維稽首。臣聞罔極之恩，豈有能報。終天不返，何堪永思。然要欲強有所為，自寬其痛。釋教有崇樹功德，宏濟幽冥。臣亡母故博陵縣君崔氏，師事大照禪師三十餘歲。褐衣蔬食，持戒安禪。樂住山林，志求寂靜。臣遂於藍田縣營山居一所。草堂精舍，竹林果園，並是亡親宴坐之餘，經行之所。臣往丁凶釁，當即發心，願為伽藍，永劫追福。比雖未敢陳請，終日常積懇誠。
又屬元聖中興，群生受福。臣至庸朽，得備周行。無以謝生，將何答施？願獻如天之壽，長為率土之君。唯佛之力可憑，施寺之心轉切。效微塵於天地，固先國而後家。敢以鳥鼠私情，冒觸天聽。伏乞施此庄為一小寺，兼望抽諸寺名行僧七人，精勤禪誦，齋戒住持。上報聖恩，下酬慈愛。無任懇款之至。