如何才能制約權力，向來是政府的核心問題……權力是危險的。你餵什麼給它，它就照那樣長大。掌權者的用意再良好，一旦被孤立在那一團自己創造出來的冰冷光環裡，以為自己英明的判斷永不失誤，他的認知就要遲鈍，視野遭到遮蔽，受害者將被囚禁——這就成了民主原則的反面。
——雷蒙．莫萊（Raymond Moley，莫萊是來自克里夫蘭的政治學教授；當小羅斯福於一九二八年決定競選紐約州州長時，曾請他擔任演說稿撰寫人。一九三六年六月二十四日，莫萊在《今日》雜誌上批評總統，羅斯福跟他起了嚴重的爭執，兩人的友誼於是到此結束。）
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政府領導人生個病有那麼重要嗎？畢竟，就像人們常說的，什麼程度的人民就會得到什麼水準的政治人物。這種懷疑論的一個延伸，就是主張：我們真正應該在乎的，並非三不五時就影響到個別政府領導人的疾病，而是影響到整個政治系統的弊病。（譯按：「政府領導人」這個詞需要一些釐清。在台灣語境裡，政府領導人與國家元首很容易被認為是同一回事。這是因為現行的制度難以明確被界定為內閣制或總統制，政府領導人一詞在架構上像是指行政院長，實踐上卻是同時為國家元首的總統。但是在本書作者的語境裡，政府領導人跟國家元首是兩個概念，比如英國國家元首是英國女王，政府領導人是首相。政府領導人才是實質執政並為政策負責的人，也才是本章檢討的對象；實際上這是一個通稱，在總統制國家等於總統，在內閣制國家等於總理或首相，在台灣，目前實質上應該是總統。）
代議民主制
問題在於，這兩種「病」彼此是有關聯的。壞的決策與能力不足的執行，就代表代議民主（Representative Democracy）的精髓——一位政治領袖領導國家的能力與意願——被腐蝕了。取而代之的是諮詢式民主（consultative Democracy），在其中領導者滿足於讓民意調查與焦點團體（Focus Groups）來發號施令，因為這樣領導者日子會很好過。一個諮詢式民主的降級版就是所謂的三角策略（Triangulation），可以被展示為一個較容易贏得與保持政權的途徑。（譯按：三角策略一詞很難望文生義，最早是出自柯林頓總統的幕僚迪克．摩利斯〔Dick Morris〕一九九四年的構想，「就是在民主、共和兩黨傳統立場這兩點之上尋求一個新的制高點，確立新的政治路線，融合對手的訴求，卻用自己的語言來表述，用自己的方式來實行。」用摩利斯的話說就是：「製造出第三個立場，不是在兩黨的立場之間折衷，而是超越其上，找出一個新的方向，既能容納共和黨的訴求，但又能以你獨特的方式去做。」好比伸出兩隻手，兩根拇指在下面連接成底邊，兩根食指則在頂上會合，一起構成一個三角形。見《南方人物周刊》二○一○年十一月十二日＜三角策略＞一文。）
在伊拉克大挫敗之後，對代議民主的批判看起來似乎很符合潮流，但是我們必須小心，不能隨便擁抱諮詢式民主。五十年前瓦爾特．利普曼（Walter Lippmann）——美國著名的專欄作家，有自由主義色彩——就注意到，政治人物越來越把民氣當成施政的基礎。這對他構成一個警訊，因為他覺得以他這輩子所經驗，大眾的意見在許多重大議題上都是錯誤的。他寫道：
當戰爭與和平、安全與財政健全、革命與秩序等重大議題有待決定時，如果行政與司法部門，連同其從政公僕與技術官僚，都失去了決策能力的話，那麼對於美國這個自由社會的生存就會是一個致命的打擊。
他的結論是：「政府失去活力，是民主國家的惡疾。」
由於評估民眾意見的問卷測驗越來越細密精巧，政治人物已經學會在不同的觀點之間採取三角策略。在今天，贏得選舉的政治人物中越來越少人曾提出一種可界定的關於公共事務的理念；他們不靠這種理念打選戰，選民也無從據此信任他們的執政。我們已經發展出戴上更多腳銬的民主政治，被隨議題逐流的大眾意見所框限，然而這些意見本身並非總是穩定的，而是能夠輕易地移轉，甚至轉個一百八十度。在這樣一個政治氣氛裡，尋求權力的政治人物太容易就全憑大眾意見來採取他的立場。相較之下，對政治領導人而言，更容易發生狀況的路線是發展出堅強的信念，並為之辯護，也準備為了堅守下去與輿論對抗。到現在為止，仍然還沒有誰比埃德蒙．伯克（Edmund Burke）把代議民主的概念表達的更好。他在一七七四年十一月三日對布里斯托的選民說：「民意代表虧欠於你們的，不僅只是他的勤勞奔走，還包括他的判斷能力。如果他為了順從你們的意見而犧牲他的判斷力，那他就不是為你們服務，而是背叛你們。」要重建代議民主政治的聲譽，要靠更多成功的決策。能力不足的決策，會給這整個概念帶來重傷害。上個世紀已經顯示，那些希望施展獨立判斷力的領導人，當他們生病時，所達成的決策是非常糟糕的。結果使代議民主本身也受到損害了。
本書核心的論題是，在過去百年間，政府首長由於患病而造成的不決策或錯誤決策，一直是產生拙劣政府的因素之一。針對這些政府首長，以及他們的疾病與拙劣決策之間的關係，系統的研究一直都太過稀少。
醫療評估
一項最近的一般性研究顯示，所有的醫生都嚴重低估一件事：病人的決策能力受到疾病影響的程度。在英國，二○○五年通過的一項法規，將心智能力的喪失定義為「腦或心智功能遭受損害或干擾」，並列舉這類病人的診斷症狀包括：無法理解與決策相關的資訊；記不住這相關資訊；無法使用這相關資訊來完成決策過程；無法藉由溝通來傳達決策。
這項研究顯示，喪失決策能力的情況在住院病人間頗為常見，但是這種失能卻很少被臨床醫師或病人家屬發現，即便他們時常見到病人。醫生總是習慣假設病人有這個能力，除非有強烈的證據否證這一點。回顧歷史讓我們看到，照顧政府首長的私人醫生——比起當他們照顧其他一般病人時——把這道門檻拉的更高，不到最後關頭都不會宣告其決策機能已經損壞。
當我們的壽命越來越長，癌症與動脈硬化取代了肺結核與肺炎成為主要死亡原因。但是前兩者一開始能夠以其他形式顯現出來，如輕微的憂鬱症或精力與動機的衰退；這能夠損害政治領導人的決策品質，對任何其他人也是一樣。世界衛生組織現在將憂鬱症列入成熟市場經濟體中疾病負擔（Disease Burden，譯按：估算疾病對經濟影響的一種量化指標）最高的兩種之一。一篇二○○六年發表的期刊文章發現，有百分之二十九的美國總統在在職期間罹患精神疾病，百分之四十九則在一生當中的某個階段出現過疑似精神疾病的徵兆。拿來跟人口平均相比，這個比例較一般的預期要高的多。介於一九○六與二○○六年之間，有七位美國總統被判定為在職時有精神疾病，分別是老羅斯福（躁鬱症），塔虎脫（呼吸相關的睡眠障礙），威爾遜（重度憂鬱症），柯立芝（重度憂鬱症），胡佛（重度憂鬱症），詹森（躁鬱症）以及尼克森（酒精濫用）。精神疾病也影響其他國家的許多政府首長。當中有些人成功地隱藏了他們的憂鬱症，使身邊的人以及人民都不得而知。每一位政治領導人，當他們決定要競選最高公職時，應該要認清一件事：他們有義務公開真正的健康狀況。明知自己患有會損害領導能力的疾病卻仍舊參選，就代表這個人缺乏誠實的品質——這是一個國家有權期待其領導人應該具有的品質。如果選民能從獨立的來源獲知候選人的健康狀況，那麼他們就能自己決定，候選人的特定疾病應不應該使他喪失任職的資格。
但是自動使其喪失資格的機制是無法被合理化的。當面對疾病時，一個人的人格可能有所改變，這一點沒人質疑。但有時候這種改變是往好的方向。小羅斯福的小兒麻痺就是一個典例：他的疾病鍛鍊了他的人格。約翰．甘迺迪的愛迪生氏病說明了一點：為什麼我們不可以認定一種特定的疾病先天就使一個人不得擔任總統。在這本書中我反覆著重描寫，政治領導人如何克服了他們所患的疾病，如何被這疾病所鍛鍊，以及如何雖然在病中仍然明智地統治著。比如說，老羅斯福與邱吉爾在擔任政府首長時，似乎較不受憂鬱症影響，情緒動盪較容易面對，比他們下台之後的情況好的多。也許他們所承擔的為他人謀福祉的巨大責任，使他們超脫了自己的問題。
儘管如此，即便疾病與治理能力的關係並非可以單純換算的，但這是一個民主社會需要更注意之處。民主國家的政治人物如伍德羅．威爾遜、小羅斯福、邱吉爾、甘迺迪、詹森、尼克森、龐畢度與密特朗等各有各的面貌，但他們都沒有把真實的健康訊息交付給他們的選民們。有幾位一連數年都將疾病視為機密。
機密
第五章裡我論說，如果英國、美國與法國於一九七七或七八年得知伊